РОЗПИСКА
___________________(місце й дата видачі розписки прописом)
Я, _______________________________ (прізвище, ім’я, по батькові), паспорт: серія ________, Nо. ___________, виданий ____________________, проживаючий за адресою: _________________________, одержав ___________ (___________________) гривень готівкою від ________________________ (прізвище, ім’я, по батькові), паспорт: серія __________, Nо. ________, виданий ____________________, проживаючого за адресою: __________________________, відповідно до договору позики від “__”___________ 20__ року і додатковою угодою до нього від “__”______ 20__ року, як часткову сплату відсотків за період з ______________ по ___________.
“__”__________ 20__ р. ____________________
(підпис)