РОЗПИСКА
_____________________________________ (місце й дата видачі розписки прописом)
Я, _____________________________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові Позикодавця),
одержав від _____________________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові Позичальника),
суму в розмірі _______________________________________________ (сума прописом) гривень,
раніше дану йому за договором позики від “___”_____________ 20___ м.
Претензій не маю.
Вважаю, зазначений договір позики виконаним позичальником в повному обсязі і таким, що припинив свою дію.
Позикодавець __________________
(підпис)