До __________ районного суду м.____________

адреса:____________________

Заявник: Особа_1, проживаю за адресою:______________________, тел.:________________

Заінтересована особа: відділ реєстрації актів цивільного стану __________ районного управління юстиції м.____________, юридична адреса:___________________________

Заява

про  встановлення неправильності запису в актах громадянського  стану

«__»________року відділом __________ райбюро ЗАГС м.___________ у книзі реєстрації актів громадянського стану  при видачі мені свідоцтва про народження було допущено помилку, де дата народження  вказана  не «__»__________ року, а «__»_________ року.

Як вбачається із архівної довідки №_________  від «__»______року, виданої __________ державним архівом, я народилася «__»__________ року.  Між тим, при видачі повторного свідоцтва про  моє народження __№__________, актовий запис №__ від «___»______року працівниками __________ районного бюро ЗАГС __________ області було допущено помилку, рік мого народження вказано не правильно.

З метою усунення неправильності запису про моє народження я звернулася до відділу реєстрації актів цивільного стану _____________ районного управління юстиції м.____________ (колишній відділ ________ райбюро ЗАГС м.___________), але у відповідь отримала роз’яснення про неможливість внесення змін до актового запису цивільного стану  №________  від «__»_________р., в зв’язку з документальною непідтвердженістю.

З врахуванням викладеного, запис внесений в  акт громадянського стану  є неправильним.

Внесення змін до актового запису  про народження  має  для мене  юридичне  значення.

На підставі вищезазначеного та керуючись  ст. ст. 3, 256, 258  ЦПК  України,-

ПРОШУ:

Встановити  неправильність  запису в акті громадянського стану   №___  від «___»______року про моє, Особи_1, народження.

Зобов’язати  відділ реєстрації актів цивільного стану _______ районного управління юстиції м._________  внести зміни  до актового запису  цивільного стану №__ від «___»______року про моє, Особи_1, народження, вказавши   рік народження «______», замість   «_______».

Додатки:

Дата               Підпис